Corso Medici ET - Avvelenamenti e intossicazioni

GENERALITA'

Si definisce VELENO una sostanza che può produrre effetti dannosi sull'organismo, più o meno gravi in rapporto alla dose, al tempo ed alla via attraverso la quale viene somministrata

Un veleno presenta effetti

  • precoci
  • tardivi
  • locali
  • generalizzati o sistemici
  • Gli effetti funzionali sono quelli conseguenti alla lesione di un organo o sistema, con danno ricuperabile tramite adeguata e tempestiva terapia specifica di supporto (es. farmaci).
  • Gli effetti lesionali sono invece quelli che provocano un danno irreversibile (es. amanita phalloides)

La latenza degli effetti di un veleno rappresenta il tempo che intercorre fra l'esposizione al tossico e la comparsa degli effetti evidenti. Tanto più breve è la latenza, tanto maggiore è la probabilità che il danno sia di tipo funzionale, e viceversa.

La latenza è legata a:

  • tempo di latenza della sostanza stessa
  • rallentato assorbimento del veleno in sede di contatto
  • tempi di metabolizzazione del tossico

Sono fattori che influenzano, in genere sfavorevolmente, la tossicità di un veleno:

  • età pediatrica
  • età geriatrica (avvelenamento iatrogeno: digitale)
  • interazione/sommazione con altre sostanze (polichemioterapia)

 

ANAMNESI DA EFFETTUARE NEL SOSPETTO AVVELENAMENTO

  • tipo di sostanza assunta
  • modalità di assunzione: contatto cutaneo, via respiratoria/inalatoria, per ingestione, per via parenterale;
  • circostanze: ambiente chiuso/aperto
  • dose della sostanza (scatole, "indagare")
  • tempo e modalità di comparsa dei sintomi

A tale scopo è utile conoscere a quanto, approssimativamente, corrispondono le comuni misure domestiche:

QUANTITA'

ml

ml/kg peso

Sorsata

uomo
donna
bambino

20-50
10-30
3-5

0,25-0,05
0,20-0,50
0,33-0,35

Bicchiere

acqua
vino
liquore

200-250
120-170
25-60

 

Tazzina da caffè

50

Cucchiaio

Da tavola
Da the
Da caffè

12-15
5
2,5

 

 

VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE

La prima valutazione, sul posto, non può prescindere a:

  1. VALUTAZIONE DEI PARAMETRI VITALI (PA, FC, FR)
  1. CLINICA:
  • coscienza: vigile, obnubilata o coma
  • respirazione: eupnoica, polipnoica, dispnea, EPA
  • attività cardiaca: valida, ritmica o aritmica
  • mucose: ipo/ipersecretiva o secche; valutare il colore e la vascolarizzazione
  • pupille: miosi/midriasi e valutare la simmetria

LA VALUTAZIONE CLINICADI UN SOSPETTO AVVELENAMENTO/INTOSSICAZIONE

NON PUO' COMUNQUE MAI PRESCINDERE ALL'ABC!!!

 

QUADRI CLINICI

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: cause e meccanismi

Paralisi dei muscoli respiratori:

pesticidi
stricnina
tetano
botulismo
bloccanti neuromuscolari

Depressione centrale:

triciclici
barbiturici
clonidina
etanolo
alcaloidi
sedativo-ipnotici
oppioidi

Cause di ipossia:

ARDS

Aspirazione gastrica
Aspirazione di idrocarburi
Fumi tossici
Cocaina
Gas irritanti
Salicilati
Vapori di mercurio
Glicole etilenico
Paraquat

Gas inerti

Azoto
Metano

EPA

Triciclici
Beta-bloccanti
Verapamil
Narcan

Ipossia cellulare

(SINDROMI ASSURDE: saturazione e pO2 normali)

Cianuro
Metaemoglobinemie
CO

 

ALTERAZIONI DEL RITMO CARDIACO:

BRADICARDIA/BLOCCO AV

Digitale
Insetticidi
Organofosfati
Triciclici
Beta-bloccanti
Chinidina
Calcio-antagonisti
Litio

TACHICARDIA

Amfetamine
Cocaina
Caffeina
Cianuro
CO
Antiaritmici
Teofillina
Atropina
Fenotiazine
Antidepressivi triciclici
Amanita muscaria
Antistaminici ad az. centrale

TV/FV

Triciclici
Cocaina
Fenotiazine
Fluoro
Digitale
Idrocarburi aromatici
Solventi
Teofillina
Amfetamine

PROLUNGAMENTO DEL QT

TORSIONE DI PUNTA

amiodarone
arsenico
triciclici
chinidina
organofosfati
tallio

 

ALTERAZIONI NEUROLOGICHE: convulsioni, stupor e coma:

Per coma e stupor:

Per depressione del SNC

anticolinergici
barbiturici
antistaminici
fenotiazine
clonidina
oppiacei
antidepressivi

A meccanismo sconosciuto

Bromuro
Ipoglicemizzanti per os
Litio
salicilati

A meccanismo conosciuto

Cianuro (in TUTTE le combustioni da incendio)
Metaemoglobinemie
CO

Per le convulsioni: vi è un lungo elenco di farmaci o sostanze che hanno o possono avere azione convulsivante:

  • amfetamine
  • cocaina
  • caffeina
  • canfora
  • tossine vegetali
  • metanolo
  • solventi con idrocarburi
  • aloperidolo
  • fenotiazine
  • triciclici
  • lidocaina
  • litio
  • antistaminici
  • propanololo
  • teofillina
  • salicilati

ALTERAZIONI DEL DIAMETRO PUPILLARE:

MIOSI

clonidina
oppiacei
fenotiazine
nicotina
organofosfati
carbamati
ipnotico-sedativi
barbiturici
etanolo

MIDRIASI

amfetamine
cocaina
dopamina
LSD
atropina e derivati
antistaminici
antidepressivi triciclici

 

La SINDROME ANTICOLINERGICA è descritta dai "tre parametri mnemonici":

  • asciutto come un osso
  • rosso come un peperone
  • matto come un cavallo

 

INTOSSICAZIONE DA MONOSSIDO DI CARBONIO

La sintomatologia è particolarmente ricca e variabile:

  • cefalea
  • vertigine
  • nausea
  • dispnea
  • angina
  • perdita di coscienza
  • cecità
  • palpitazioni

Le conseguenze sono sostanzialmente dominate dalla cosiddetta sindrome post-intervallare, legata a piccoli infarti lacunari occulti che ledono le funzioni cerebrali superiori; coesistono necrosi miocardica e danni al SNC.

La diagnosi si basa su:

  • sospetto clinico
  • dosaggio HbCO (anche se NON è stata evidenziata una correlazione diretta tra percentuale di HbCO ed entità del danno);
  • BAB (acidosi metabolica)

La terapia si giova di

  • O2 terapia ad alto flusso (>95% da proseguire almeno 4 ore dalla normalizzazione dell'HbCO)
  • Camera iperbarica, se:

    -- Paziente incosciente
    -- Donna gravida a qualunque tempo e livello di HbCO
    -- Presenza di qualunque alterazione all'ECG
    -- Anamnesi positiva per patologie respiratorie e/o cardiovascolari

 

INTOSSICAZIONE DA BARBITURICI

Sintomatologia:

I° Grado: LIEVE

Euforia
Labilità emotiva
Riduzione dell'attenzione

II° grado: GRAVE

Sopore
Coma
Arresto respiratorio
Abolizione
dei riflessi profondi
Miosi
Ipotermia
Bolle cutanee (15-20%)
Ipotensione

Tachicardia (ventricolare a complessi larghissimi, "aberranti": bicarbonato ev)

 

TRATTAMENTO PREOSPEDALIERO.

  • pervietà delle vie aeree
  • trattare l'ipotensione con soluzione salina
  • Se l'ipotensione non risponde ai liquidi, partire con il Revivan
  • Trattare l'ipotermia tramite riscaldamento passivo

TRATTAMENTO OSPEDALIERO:

  • tecniche di evacuazione e di riduzione dell'assorbimento
  • alcalinizzazione delle urine

INTOSSICAZIONE DA TRICICLICI

La diagnosi è essenzialmente clinica.

Sostanziale è la valutazione ed il monitoraggio ECG per

  • pr
  • ritmo
  • QRS (durata)
  • Intervallo QT

Soglia di attenzione:

  • per QRS < 10 msec: non sintomatico;
  • per QRS > 10 msec: convulsioni
  • per QRS > 16 msec: allarme aritmie ventricolari

La terapia si basa su:

  • MgSO4 per os
  • Lidocaina
  • NaHCO3 ev
  • Infondere fisiologica